Qui Tam y el Seguro Medico

Un administrador de facturación en el consultorio de un médico nota que la práctica está aumentando gradualmente sus facturas de Medicare. Solo un poquito cada mes, pero con suficiente dinero para que en un año la práctica haya duplicado la cantidad que facturó a Medicare, un programa de atención médica financiado por el gobierno federal para adultos mayores.

Por curiosidad, el administrador de facturación verificó los registros. Después de más de diez años en el cuidado de la salud, supo leer un gráfico de manera efectiva y descubrió lo que estaba sucediendo con bastante rapidez.

Los médicos en la práctica estaban exagerando las condiciones médicas de algunos pacientes, alegando que los pacientes tenían condiciones que eran un poco más severas que las notas y los números en la tabla. Luego ingresaron un código de diagnóstico que tenía una tarifa mayor, según el riesgo evaluado según la gravedad de la enfermedad. In English.

¿Qué Debe Tener en Cuenta el Administrador de Facturación?

Primero, necesita entender la situación. Este es un ejemplo de fraude en la atención médica: algo que los empleados ordinarios descubren todos los días y se dedican a sus actividades diarias. El fraude en la atención médica incluye la facturación duplicada de pruebas y exámenes para pacientes de Medicaid y Medicare. También incluye facturar a Medicaid y Medicare por tratamientos que son médicamente innecesarios.

Cuando el administrador de facturación informa del fraude, se convierte en una “denunciante”. Las acciones legales son un tipo especializado de demanda autorizada en virtud de la Ley de reclamos falsos. La Ley de Reclamaciones Falsas hace ilegal el intento de defraudar al gobierno haciendo reclamaciones falsas de pago. En una acción qui tam, un ciudadano privado entabla una demanda alegando la mala conducta. El gobierno tiene la oportunidad de unirse a la demanda a través de la intervención.

En segundo lugar, el administrador de facturación debe buscar su propio abogado. Si el gobierno está llevando a cabo la reclamación en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas, el abogado del gobierno tiene en mente los mejores intereses del gobierno, no los de los denunciantes. Un abogado personal puede proteger sus intereses y aconsejarla adecuadamente durante la investigación del fraude.

Desafortunadamente, a veces hay una sanción por acusar a otra persona de defraudar al gobierno. Cuando se investiga la reclamación, el caso a veces puede revelar que el acusador también estuvo involucrado de alguna manera en el fraude, ya sea directa o indirectamente. David Benowitz, socio fundador de la firma Price y Benowitz, es un abogado con experiencia en defensa de clientes y es uno de los mejores abogados litigantes en la nación. Este párrafo es cierto, pero no estoy seguro de que lo queramos decir.

Es importante destacar que el fraude en la atención médica no se limita a las facturas falsas de Medicare y Medicaid. El fraude médico puede incluir compañías farmacéuticas que no divulgan la información requerida a la Administración de Alimentos y Medicamentos. Las compañías farmacéuticas también han sido sorprendidas al no devolver los reembolsos de Medicare al gobierno y comercializar medicamentos que no están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos.

El fraude médico también incluye sobornos a los médicos en forma de vacaciones gratuitas u otros beneficios por usar el dispositivo médico de cierta compañía. El fraude en la atención médica también ocurre cuando una compañía de dispositivos médicos comercializa uno de sus productos para un uso para el que no está aprobado, como comercializar un dispositivo de ablación quirúrgica para tratar la desfibrilación auricular.

El Departamento de Justicia solo interviene en aproximadamente el veinte por ciento de los casos de la Ley de Reclamaciones Falsas, y el gobierno quiere ver una presentación sólida de hechos convincentes al tomar una decisión de este tipo. Un buen abogado es esencial para ganar el caso.

Los denunciantes que descubren y denuncian fraude tienen derecho a una compensación monetaria por el riesgo que corren al exponer prácticas fraudulentas. La Ley de reclamos falsos protege a los denunciantes de ser despedidos o degradados por su empleador como represalia por denunciar el fraude.

Según la Ley de Reclamaciones Falsas, las personas que presentan acciones legales tienen derecho a entre el 15 y el 30 por ciento de la recuperación total del gobierno en el caso. Más de $ 40 mil millones se han recuperado en casos de estafa a gobiernos federales y estatales desde mediados de los años ochenta. Solo el gobierno federal ha pagado más de $ 3.8 mil millones a los denunciantes por su participación en ese tiempo.