David Benowitz sobre el fraude en la atención sanitaria

David Benowitz, abogado federal especializado en fraude sanitario en DC, responde preguntas sobre casos de fraude sanitario y procesamientos en tribunales federales y locales.

¿Cuál es un escenario común en el que una persona podría ser acusada de fraude sanitario?

David Benowitz: Hay una variedad de formas en que el gobierno procesa esos casos. Lo que tiendo a ver mucho es lo que comienza como, o se detecta como, un problema fiscal. Así es como aparece en el radar del gobierno. El IRS ve que una persona no ha pagado impuestos o que algo no parece correcto en una declaración de impuestos. Luego comienzan a investigar. Lo que se obtiene al final, si hacen una auditoría o contratan a otra agencia policial que comienza a revisar los registros, es que se ve mucha facturación falsa, facturación incorrecta o codificación en las facturas. Eso es lo que tiendo a ver.

Lo más común en el ámbito de la atención médica es codificar incorrectamente o, desafortunadamente, falsificar el número de citas que se realizan, lo que genera una facturación inflada. Cuando se habla del lado de los beneficios de esto, del lado ERISA de esto… se tiende a ver un desvío de los activos del plan. Ahí es donde tiendo a mirar y ver cómo se ve. Por ejemplo, si ve un plan de beneficios configurado y luego mira los extractos bancarios y los estados de pérdidas y ganancias, es posible que vea que se han emitido cheques grandes por artículos personales. O, por ejemplo, te metes en “el autotrato.” Alguien le pagó a su tío para que hiciera algo. Muchas cosas… pueden no constituir un delito, pero simplemente no parecen correctas. Eso es lo que suelo ver mucho en estas investigaciones. Por eso lo encuentro interesante y desafiante, porque hay cosas que no parecen correctas y que no son necesariamente ilegales. Y ese es el desafío, mostrarle al gobierno, “Oye, escucha, tal vez esto no huela del todo bien, pero no es un crimen” Esto no debería resultar en el arresto o procesamiento de alguien. Esas son las cosas básicas que tiendo a ver.

Enjuiciamientos por fraude sanitario

¿Cómo se procesan los casos de fraude sanitario? ¿En un tribunal federal o en un tribunal estatal?

David Benowitz: La mayoría de ellos son procesados ante un tribunal federal. La tendencia en este momento es manejarlos como manejarías un caso de conspiración de drogas, en el sentido de que tienes órdenes de allanamiento que se están ejecutando. Tienes escenarios de entrevistas presurizadas, en los que las fuerzas del orden entran y dicen: “Necesitas hablar con nosotros ahora” e intentan realizar estas entrevistas mediante emboscadas. Se confiscan muchos documentos y archivos informáticos y luego hay que luchar para recuperarlos. Eso es lo que veo mucho en los tribunales federales. Parte del desafío de nuestra parte es demostrar: “Realmente no tienes nada aquí que procesar” Así que intentamos hacerlo. La otra cosa que veo mucho, y de nuevo, es una especie de remanente del procesamiento penal tradicional, es el uso de testigos cooperantes. Incluso en casos de atención sanitaria o prestaciones. El gobierno intenta atacar a alguien dentro de una empresa y lograr que coopere y mostrarle cómo han ido las cosas, para orientarlo en la dirección correcta. Apúntelos al lugar correcto. Indíqueles la cuenta bancaria que necesitan revisar. Así que veo mucho de eso también. Una vez más, no hay una gran diferencia en la forma en que se les procesa. De hecho, creo que… esos procesos se están volviendo más similares a otros tipos que se han llevado a cabo tradicionalmente.

¿Considera que las investigaciones sobre casos de fraude sanitario se manejan de manera diferente a una investigación criminal más típica?

David Benowitz: Son diferentes porque están muy basados en papel y hay muchos documentos. Ciertamente tardan más y es un desafío manejar todos los documentos. Es necesario contar con un buen sistema propio para poder digitalizar y buscar en los documentos. Necesitas contratar a un experto y a un contador forense de inmediato para que revisen los documentos y vean con qué estás tratando. Porque hay ciertas cosas que, a menos que estés involucrado en el consultorio de ese médico en particular, por ejemplo, es posible que no sepas exactamente qué estaba pasando. Así que a veces necesitas que alguien lo reconstruya por ti. El gobierno hace lo mismo, tienen sus agentes que se especializan en esa área para que teóricamente sepan lo que buscan o sepan qué buscar. Ahora bien, eso puede ser un problema para ellos porque a veces creen que ven algo ilegal cuando en realidad no existe.

Evidencia en casos de fraude sanitario

¿Se presentan de manera diferente las pruebas de fraude sanitario?

David Benowitz: No, en realidad no. El desafío es tomar la montaña de documentos que tienes y reducirla a algo que un jurado, uno, pueda digerir sin volverse loco y, dos, pueda entender. Así que el objetivo no es hacerlo simple —porque los jurados no son estúpidos— sino hacerlo aceptable, hacerlo comprensible de una manera que sea interesante. He trabajado mucho con evidencia científica, lo cual me parece muy interesante, y con evidencia de ADN, por ejemplo, es un desafío tomar conceptos realmente complicados y traducirlos en algo que un jurado pueda entender. Tienes que ser capaz de traducirlo, y también traducirlo de una manera que puedas defender a tu cliente. Tienes que entenderlo y esencialmente procesarlo ante el jurado para que lo entiendan y entiendan a qué te refieres. Es muy interesante.

Qué esperar de las investigaciones

¿Qué puede esperar una persona investigada por fraude sanitario?

David Benowitz: Lo que se puede esperar es similar a otras investigaciones, en cierto sentido. Puedes esperar que si tu casa y oficina aún no han sido registradas… eso sucederá. Tienes que entender eso. O es posible que le entreguen una citación — que solicita esencialmente todos sus registros —. Así que tienes que estar preparado para eso. Es posible que contacte a su familia y amigos para entrevistas. Si usted es médico, es posible que se comunique con sus pacientes y con el personal de su consultorio. Se puede contactar con una empresa de facturación. Y luego está toda la otra cuestión de la concesión de licencias, especialmente con un médico. En algún momento te enfrentarás a una investigación por parte de la junta de licencias en cualquier jurisdicción en la que se encuentren. Así que ahí está toda la cuestión: si podrán o no conservar su licencia. La otra cosa que la gente necesita saber es que lleva mucho tiempo. Desafortunadamente, con lo mucho que está en juego en este tipo de investigaciones y casos, hay que tener paciencia, porque estos casos llevan tiempo porque son muy complicados. Francamente, si estás haciendo tu trabajo y mirando todo, investigando y revisando los documentos, debería llevar mucho tiempo hacer un trabajo exhaustivo en el lado de la defensa. Así que creo que la gente simplemente necesita estar preparada para una larga batalla.

¿Cómo puede un cliente prepararse para algunos de estos escenarios?

David BenowitzNunca debes destruir nada. Eso es lo principal. Todo el mundo siempre lo ha aconsejado: “No se pueden destruir pruebas” Ha sucedido, aunque no tan a menudo. No me ha pasado, es algo bastante raro por lo que he visto. Pero la gente no debería empezar una fiesta de trituración en su oficina. Es simplemente una mala idea. Entonces… si usted sabe que su lugar de negocios va a ser registrado de conformidad con una orden de allanamiento, permita que eso suceda. Sé educado, no digas nada. Esa es la mejor manera de manejarlo. No recomendaría al personal ni a los empleados cómo manejarlo. Me gustaría que un abogado que represente a uno o más miembros del personal o empleados les informara sobre sus opciones. Un cliente no debería aconsejar a sus compañeros de trabajo, familiares, amigos o personal sobre cómo manejar algo así. Necesitan tener su propio abogado.

¿Cuáles son las posibles consecuencias de una condena por fraude sanitario?

David Benowitz: Generalmente varía y depende de una variedad de factores. Depende de lo que esté involucrado. ¿Están involucrados los productos farmacéuticos? Por ejemplo, cuando se trata de problemas con un médico que utiliza productos farmacéuticos comprados fuera de los Estados Unidos que no son lo que dicen ser, ¿alguien resulta herido? ¿Un paciente resulta herido o no recibe el tratamiento que necesita? Nuevamente, esos son factores que debes considerar. En el contexto de facturación falsa, estás viendo cuánto dinero se “perdió” En caso de fraude a Medicare o Medicaid, ¿cuánto “perdió” el gobierno debido al fraude? Eso impulsa las posibles consecuencias porque cuanto más dinero se pierda, o la cantidad de pérdida involucrada, mayor será la sentencia potencial. El concepto de “pérdida” es en estos casos muy técnico y suele ser litigado. Pero este es un tipo de delito que ahora se trata muy seriamente, especialmente con los médicos. Además de la posible pena de prisión, existe la pérdida o suspensión de la licencia. Las consecuencias son muy graves.

¿Has notado algún cambio en los últimos cinco o diez años?

David Benowitz: Creo que se hace más hincapié en investigar el fraude sanitario y otros delitos de cuello blanco. Cuando se le da más énfasis, la tendencia es utilizar frases más serias.